牡丹江市上亿置业有限公司：
本人/我等/我公司（以下简称“本人”）于______年 月日签署《内部认筹意向书》一份，申领由贵司发行的卡号为 号的VIP卡；现本人申请退还VIP卡，并自愿放弃基于《内部认筹意向书》及VIP卡所享有的一切权利，并在此确认：
1、自本人签署本退卡申请书之日起，前述VIP卡作废，《内部认筹意向书》自动解除，双方互不承担违约责任。
2、本人将严格按照贵司退款流程的要求和时间安排取回本人在办理申领VIP卡时所交纳的款项人民币 元。
退款方式：（与办理VIP卡缴款手续时的付款方式相一致）
□现金退款
□转帐退款 发卡行卡号
3、预约退款日期： ______年 月日。
特此申请。
客户(签章)：
委托代理人/法定代表人/法定代理人（签名）：
日期： 年月日